DEMAM TIFOID

 

 

PENDAHULUAN

 

    Demam tifoid merupakan penyakit endemis yang hingga kini masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia.^3,4 Hal ini disebabkan oleh karena kesehatan lingkungan yang kurang memadai, penyediaan air minum yang tidak memenuhi syarat, tingkat sosial ekonomi dan tingkat pendidikan masyarakat. Saat ini perawatan konvensional penderita demam tifoid pada anak mengacu pada penderita dewasa. Perawatan seperti ini pada anak dirasakan terlalu lama, oleh karena itu perlu dicari terobosan baru untuk perawatan yang lebih singkat tapi efektif. Pada perawatan konvensional penderita istirahat mutlak sampai dengan 10 hari bebas demam, sedangkan pada perawatan singkat 5 hari bebas demam. ⁴

Walaupun pengobatan demam tifoid saat ini tidak terlalu menjadi masalah namun masalah diagnostik kadang-kadang menjadi masalah terutama ditempat dimana tidak dapat dilakukan pemeriksaan kuman maupun pemeriksaan laboratoriumnya.

DEFINISI

 

    Demam tifoid ( Typhoid Fever = Enteric fever = Tifus abdominalis ) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan, dalam hal ini usus halus dengan gejala demam 1 minggu atau lebih disertai gangguan saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.^1,2,3

ETIOLOGI

Penyakit ini disebabkan oleh Salmonella tifosa yang merupakan kuman gram negatif, berbentuk basil, motil, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora. ^1,2,3

Kuman ini dapat hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia maupun suhu yang lebih rendah sedikit serta mati pada suhu 70⁰ C maupun oleh antiseptik. ²

Mempunyai 3 macam antigen yaitu :

• Antigen O ( somatik )
  
• Antigen H ( flagela )
  
• Antigen Vi ( kapsul )
  

 

Dalam serum penderita terdapat zat anti ( aglutinin ) terhadap ketiga macam antigen tersebut.

EPIDEMIOLOGI

 

Saat ini ditemukan terutama di negara sedang berkembang , termasuk di Indonesia, dengan kata lain merupakan penyakit endemis dan biasanya ditemukan pada anak yang berumur dia atas 1 tahun.¹

Insiden demam tifoid di Indonesia ( th 1985 ) ² sebagai berikut :

• Umur 0 – 4 tahun = 25 – 32 %
  
• Umur 5 – 9 tahun = 35 – 59 %
  
• Umur 10 – 14 tahun = 39 – 69 %
  

Insiden penyakit ini tidak berbeda antara anak laki-laki dan perempuan. ²

Menurut hasil penelitian yang dilakukan terhadap penderita demam typoid yang dirawat di bangsal anak RSUD Dr. Soetomo periode Januari 1999 – Oktober 2000 = dari 102 penderita demam tifoid berusia 1- 14 tahun didapatkan 49 laki-laki dan 53 perempuan.⁴

PATOGENESIS

 

Infeksi terjadi pada saluran pencernaan. Kuman Salmonella masuk bersama makanan / minuman. Setelah berada dalam usus halus mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus ( terutama Plaque Peyeri ) dan jaringan limfoid Mesenterika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis setempat, kuman masuk kedalam peredaran darah melalui pembuluh limfe ( bakteremia primer ) menuju organ retikuloendotelial sistem ( RES ) terutama hati dan limpa. Di tempat ini kuman difagosit oleh sel-sel fagosit RES dan yang tidak difagosit akan berkembang biak , sehingga organ-organ tersebut pada akhir masa inkubasi 5 -9 hari kuman masuk kembali ke darah menyebar ke seluruh tubuh ( bakteremia sekunder ) dan sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya dikeluarkan kembali dari kandung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi di usus. Gejala demam diduga disebabkan oleh endotoksin yang dikeluarkan pada masa bakteremia sekunder ini yang merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoreguler di hipotalamus yang mengakibatkan timbulnya gejala demam. ^1,2,3

GEJALA KLINIS

 

Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan dan lebih bervariasi dibandingkan dengan penderita dewasa. ^1,2 Masa inkubasi atau masa tunas rata-rata 10 -20 hari, yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan dan terlama 30 hari jika melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala-gejala nyeri kepala, pusing , anoreksia, mual, muntah, diare, dan perasaan tidak enak badan. ^1,2

Secara garis besar gejala klinis yang biasa ditemukan dapat dikelompokkan menjadi :

1. Demam
   

    Berlangsung 1 minggu atau lebih , bersifat febris remiten, suhu tidak terlalu tinggi. Selama minggu pertama suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore atau malam hari. Dalam minggu kedua penderita terus dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu berangsur-angsur turun, normal kembali pada akhir minggu ketiga.

1. Gangguan pada saluran saluran pencernaan
   

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap , bibir kering dan pecah-pecah ( ragaden ). Lidah ditutupi selaput putih kotor ( coated tongue ) , ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai nyeri pada perabaan.

1. Gangguan kesadaran
   

Umumnya kesadaran penderita menurun yaitu apatis, sampai somnolen.

RELAPS ( Kekambuhan )

Relaps ialah keadaan berulangnya gejala penyakit demam tifoid, akan tetapi berlangusng lebih ringan, dan lebih singkat. Biasanya terjadi dalam minggu kedua setelah suhu badan normal kembali

 

KOMPLIKASI

Komplikasi dapat dibagi atas 2 bagian: ¹

1. Komplikasi di usus halus :
   
2. Perdarahan usus
   

    Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan Benzidin,     bila perdarahan banyak terjadi melena.

1. Perforasi usus
   

    Timbul pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum.

1. Peritonitis
   

    Biasanya menyertai perforasi, tetapi dapat juga terjadi tanpa perforasi usus.     Ditemukan gejala abdomen akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen     tegang ( defence muscular ).

1. Komplikasi di luar usus
   
2. Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis ( bakteremia ) yaitu Meningitis, Kolesistitis, Ensefalopati.
   
3. Terjadi karena infeksi sekunder yaitu bronkopneumonia.^1,2
   

DIAGNOSIS KERJA

 

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dibuat diagnosis Observasi Demam Typoid. Untuk memastikan diagnosis diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :

1. Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosis :
   
   1. Pemeriksaan darah tepi ^1,2
      

       Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif dan aneosinofilia pada
   

       permulaan sakit, mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan
   

   
    

   1. Pemeriksaan sumsum tulang¹
      

       Pemeriksaan ini tidak termasuk pemeriksaan rutin yang sederhana
   

   
    

2.     Pemeriksaan laboratorium untuk membuat diagnosis. ¹

     a. Biakan empedu, untuk menemukan kuman Salmonella typhosa , dimana kuman ditemukan di darah penderita, biasanya dalam minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urin dan feses.

     b.    Pemeriksaan Widal ^1,2    

        Dasar pemeriksaan ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspensi antigen Salmonella tifosa. Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi. Dengan jalan mengencerkan serum, maka kadar zat anti dapat ditentukan yaitu pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi. Untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen O. Titier yang bernilai 1/200 atau lebih menunjukkan kenaikan yang progresif, digunakan untuk membutat diagnosis.

Titer dapat positif karena keadaan sebagai berikut :

• Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, karena infeksi basil Coli patogen dalam usus.
  
• Pada neonatus zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali pusat.
  
• Terdapat infeksi silang dengan Rickettsia ( Weil Felix )
  
• Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basil peroral atau pada keadaan infeksi subklinis.
  

DIAGNOSIS BANDING

Bila terdapat demam yang lebih dari 1 minggu, sedangkan penyakit yang dapat menerangkan demam tersebut belum jelas, perlu dipertimbangkan penyakit-penyakit lain seperti : Paratifoid A, B, C, Influenza, Malaria, Tuberkulosis, Dengue, Bronkopneumonia

Pengobatan

 

Penderita yang dirawat dengan diagnosis observasi tifus abdominalis harus dianggap dan diperlakukan langsung sebagai penderita tifus abdominalis dan diberikan pengobatan sebagai berikut :

 

1. Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian dan ekstreta.¹
   
2. Perawatan yang baik untuk menghindarkan komplikasi.¹
   
3. Istirahat mutlak selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali.¹
   
4. Diet yang mengandung cukup cairan, kalori, tinggi protein, rendah serat, tidak merangsang, dan tidak menimbulkan banyak gas.
   
5. Obat-obatan.
   

   Demam tifoid merupakan penyakit infeksi dengan angka kematian yang tinggi sebelum adanya obat-obatan antimikroba ( 10-15% ).² Sebagai drug of choice/ obat pilihan kloramfenikol tetap digunakan, walaupun pernah dilaporkan adanya resistensi terhadap kloramfenikol diberbagai daerah. Dosis pemberian kloramfenikol 50 – 75 mg/ kgBB/hari, sebaiknya pemberian dengan dosis tinggi 100mg/ kgBB/hari atau diberikan 4 x sehari peroral, intramuskular atau intravena .^1,2,3 Obat-obatan lain yang dapat diberikan pada penderita demam tifoid adalah : ( lihat tabel )^1,2,3
   

   
    

Tabel 1. Guidelines for use of Common Parenteral and Oral Antibacterial agents

in children > 1 months of age.³

 

Agents	Dose ( mg/kgBB/day)		Interval (hours)
	Parenteral	Oral
Ampicillin	100-400	-	4-6
Cefotaxime	100-200	-	6-8
Ceftizoxime	150-200	-	6-8
Ceftriaxone	50-100	-	12-24
Cefixime	-	8	12-24
Cefpodoxime	-	10	12
Trimethoprim-Sulfamethoxazole	-	8-12 ( TMP )	12

 

Prognosis

 

Umumnya prognosis tifus abdominalis pada anak baik asal penderita cepat berobat. Mortalitas pada penderita yang dirawat ialah 6 %. Prognosis menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti :

1. Panas tinggi ( hiperpireksia ) atau febris kontinua
   
2. Kesadaran menurun sekali sopor , koma, atau, delirium
   
3. Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumonia dan lain-lain.
   
4. Keadaan gizi penderita buruk ( malnutrisi energi protein )